Новообразования надпочечника у детей

Феохромоцитома и параганглиома

Опухоли хромофинных клеток, продуцирующие катехоламины. Феохромоцитомой называют образования медуллярной части надпочечников, опухоли хромофинной ткани вненадпочечниковой локализации соответственно параганглиомами. Феохромоцитома и параганглиома редкие образования детского возраста. Среди детей с артериальной гипертензией, частота подтвержденных хирургически феохромоцитом колеблется в пределах 0,8-1,7%.

Классификация

По локализации феохромоцитомы делят:
а) на надпочечниковые (90 % случаев): двусторонние , односторонние;
б) вненадпочечниковые: в паравертебральных симпатических ганглиях; внутри- и внеорганные скопления хромаффинной ткани;

По морфологии выделяют:
- доброкачественные феохромоцитомы;
- злокачественные феохромоцитомы;
- мультицентрические феохромоцитомы (являются результатом тотального генетического поражения мозгового слоя надпочечников).

По клиническому течению выделяют три формы феохромоцитомы:

• бессимптомная
• пароксизмальная ; персистирующая (у детей в 90 %); смешанная;
• гипотоническая форма;

По тяжести течения выделяют феохромоцитомы:

• легкого течения
• средней тяжести
• тяжелого течения

Этиология и патогенез

В отличие от взрослой популяции у детей, в большинстве случаев, имеется четкая генетическая предрасположенность к возникновению Ф., со склонностью к двухстороннему поражению медуллярной части надпочечников или внеорганной локализации образования. Среди детей причинами Ф. могут быть проявлением нескольких наследственных заболеваний, передающихся по аутосомно-доминантному типу, в том числе:
— множественной эндокринной неоплазии (МЭН) 2А, или синдрома Сиппла (в сочетании с медуллярным раком щитовидной железы (ЩЖ) и гиперплазией и/или аденомами околощитовидных желез);
— МЭН 2В типа, или синдрома Горлина (в сочетании с медуллярным раком ЩЖ, марфаноподобной внешностью, множественными ганглионевромами слизистой желудочно-кишечного тракта (ЖКТ));
— болезни фон Реклингхаузена (в сочетании с кожным нейрофиброматозом);
— синдрома фон Хиппеля - Линдау (в сочетании с гемангиоматозом сетчатки, спинномозговыми гемангиомами и гемангиобластомами, реже с раком почки, множественными кистами почек, поджелудочной железы). мутации в гене сукцинатдегидрогеназе ( SHD) и ее генах-субъединицах.

Поражение надпочечников при синдромах МЭН 2 носит, как правило, двусторонний характер, опухолей вненадпочечниковой локализации обычно не выявляется.
При синдроме фон Хиппеля — Линдау, болезни фон Реклингхаузена, при мутациях в генах SHD и ее субъединицах опухоль из хромаффинных клеток имеет как надпочечниковую, так и вненадпочечниковую локализацию.

Клинические проявления

Клинические проявления феохромоцитомы обусловлены избыточной продукцией катехоламинов ( адреналин, нормадреналин, дофамин).

Классическая триада симптомов включает в себя:
периодические головные боли, потливость и тахикардия.

Так же клиническими проявлениями Ф. является: артериальная гипертензия в 65% случаев , чаще пароксизмального характера, до 30 % детей могут испытывать чувство дискомфорта в области спины или брюшной полости, в следствие давления опухоли на прилежащие ткани.

Другими признаками Ф., встречающими менее часто, являются бледность, ортостатическая гипотензия, запор, психические расстройства, затуманенное зрение, потеря веса, полиурия, полидипсия, гипергликемия и дилятационная кардиомиопатия.

Диагностическая тактика

Определение общей концентрации метанефринов (метанефрина и норметанефрина) в плазме и конъюгированных метанефринов в моче. Это самый надежный метод диагностики феохромоцитомы. Даже при невысоком уровне катехоламинов в крови уровень метанефринов в крови при феохромоцитоме всегда повышен. Метанефрины устойчивы в течение 24 ч, поэтому их определение не связано по времени с моментом выброса гормонов опухолью. Метод обладает высокой чувствительностью и специфичностью (достигают 98 %).

Локализацию опухоли обычно определяют с помощью ультразвукового исследования (УЗИ), компьютерной томографии (КТ), магнитно-резонансной томографии (МРТ). Чувствительность всех методов достаточно высока, составляет 90—96 %.

Для точной топической диагностики используют сцинтиграфию с мета-123I-бензилгуанидином. Это соединение концентрируется в клетках хромафинной ткани и интегрируется в процессе синтеза катехоламинов. Неизмененная надпочечниковая ткань редко поглащает изотоп, но его поглощают до 90% феохромоцитом.

Генетическая диагностика

У детей актуально проводить исследование генов:
При изолированном повышении метанефринов: актуально типирование гена RET и МЭН2, поиск VHL и SHD не целесообразен.
При изолированном повышении норметанефринов предпочтительно, в первую очередь, исследование генов VHL и SHD.
При смешанном типе – показано исследование всего спектра известных генов.

Лечение

Проведение фармакологической предоперационной подготовки является обязательным. Проводится с целью уменьшения воздействия катехоламиновой интоксикации на органы – мишени: сердце, почки, головной мозг, а так же предупреждения развития гемодинамических кризов в ходе предстоящее операции.

Применяются разнообразные селективные и неселективные блокаторы как a-, так и b-адренорецепторов с различной продолжительностью действия. На начальном этапе применения a-адреноблокаторов может быть отмечена значительная постуральная артериальная гипотония.

При наличие тахикардии к терапии А адреноблокаторами добавляют кардиоселективные ß-адреноблокаторы. Критерии эффективности предоперационной подготовки:
Уменьшение ( исчезновение) гипертензивных приступов, купирование гиповолемического синдрома , нивелирование нарушений ритма, коррекция метаболических расстройств.

Адренокортикальный рак

Чрезвычайно редкое заболевание среди детской популяции (0-21 год).

В связи с редкостью данной патологии, причины возникновения и возможность наличия генетических предрасполагающих факторов до сих пор до конца не изучены. Хотя существует ряд синдромов, ассоциированных с развитием АКР, включая, такие как: Синдром Ли-Фраумена, Синдром Бекветта -Ведеманна, Синдром МЕН-1, Карней комплекс, синдром гемигипертрофии.

Согласно имеющимся данным, отмечается увеличение частоты заболеваемости АКР среди девочек в возрастной группе от 0 до 3 лет и после 13 лет. Популяционных различий в распространенности АКР не прослеживается, за исключением Южной Бразилии, где частота заболеваемости АКР в 10-15 раз выше, чем в других популяциях. Это обусловлено мутацией в гене P53 гене ( гене-супрессоре факторов опухолевого роста). Согласно данным международного педиатрического регистра АКР, медиана развития АКР 3,2 года, 60% младше 4 лет и 13% старше 13 лет.

Клинические проявления.

В отличие от взрослых, АКР в детском возрасте характеризуется гормональной активностью до 95% случаев. При этом в 60% случаев опухоль продуцирует исключительно андрогены, клиническим проявлением избытка которых является ускорение темпов роста, физического развития, появление лобкового и подмышечного оволосения, acne vulgaris, низкий тембр голоса и признаков гонадотропиннезависимое преждевременное половое развитие по изосексуальному типу у мальчиков (увеличение наружных половых органов при допубертатных размерах яичек) и признаков гетеросексуального гонадотропиннезависмого ППР у девочек ( гипертрофия клитора). В 30% случаев встречается сочетание избыточной продукции андрогенов и глюкокортикоидов, и лишь в 5% случаев изолированно глюкокортикоиды. Клиническими признаками избытка глюкокортикоидов является синдром «гиперкортицизма»: диспластическое ожирение, стрии, гипертрихоз, артериальная гипертензия, задержка роста.

В 5% случаев АКР может не проявлять гормональной активности, в таком случае диагноз чаще устанавливается либо в связи жалобами, обусловленными «масс-эффектом» опухоли на окружающие органы и ткани, либо при плановом УЗИ-брюшной полости.

Диагностическая тактика

Лабораторные исследования: сахар крови, кортизол, АКТГ, ДГЕА-С, 17-гидроксипрогестерон, тестостерон. Определение суточной мочи на метаболиты метанефринов и норметанефринов. Данные исследования позволят установить наличие или отсутствие гормональной активности образования, а так же дифференцировать между образованием коры надпочечников и нейробластомой, феохромоцитомой.

Инструментальные обследования: Опухоль надпочечника легко визуализируется при проведении МРТ или КТ брюшной полости. При топической диагностике обязательно обращают внимание на характеристики опухоли: однородная гиперэхогенная структура чаще характерна для миелолипомы, низкая плотность (менее 20) , быстрое снижение интенсивности сигнала после контрастирования чаще характерно для аденомы или гиперплазии.

При подозрении на онкологический процесс показано так же проведение КТ грудной клетки и сканирование костей скелета, для исключения метастатического поражения органов.

Проведение пункционной биопсии с целью дифференциальной диагностики в настоящее время строго противопоказано, с целью предотвращения метастатической обсеминации организма.

Дифференциальная диагностика: при наличии гормонально активного образования коры надпочечников проводится дифференциальная диагностика между АКР, первичной аденомой надпочечника и вторичной аденомой, вследствие нарушения гипоталамо-гипофизарной регуляции.

Прогноз

Полное излечение возможно при своевременном полном удалении образования, особенно при размерах менее 9 см., и весе образования менее 200гр., при наличие метастатического поражения других органов прогноз неблагоприятный. В среднем, при применении агрессивного хирургического лечения в сочетании с химиотерапией, выживаемость составляет 18 мес.

Первичный гиперальдостеронизм

Заболевание обусловленное повышенной продукцией альдостерона клубочковой зоной коры надпочечников.

У детей встречается крайне редко.

Среди основных причин выделяют:

• одно- или двусторонняя гиперплазией коры надпочечников
• аденома надпочечника
• глюкокортикоидзависимая форма гиперальдосторонизма.

Клинические проявления: т.к. альдостерон воздействует на дистальные канальцы почек, вызывая задержку натрия и усиливая экскрецию калия и ионов водорода, гиперальдостеронизм cопровождается  гипокалиемией,  метаболическим алкалозом и артериальной гипертонией . Частые симптомы гипокалиемии - слабость и полиурия, артериальная гипертензия.

Диагностика.

Для первичного гиперальдостеронизма характерно: повышенный уровень альдостерона крови, и сниженный уровень ренина или активности ренина в плазме. Учитывая, что каждый из этих показателей значительно варьирует в зависимости от целого ряда факторов, наиболее надежным критерием в настоящее время является исследование альдостерон-ренинового соотношения. Однако, как и при других тестах, возможны как ложноположительные, так и ложно отрицательные результаты.

Гипокалиемия – может встречаться до 60-70% случаев, ее отсутствие не исключает наличие ПГА.

Топическая диагностика: альдостеромы чаще всего небольшого размера, для их топической диагностики возможно оспользование КТ и/или МРТ

У детей, особенно в случаях отсутствия точной топической диагностики показано проведение сравнительного селективного венозного забора крови из венозных сосудов надпоччеников с целью латералиазации образования и/или исключения двустороннего поражения надпочечников

Лечение

Единственный метод лечения альдостеромы - ее удаление. При двустороннейгиперплазии клубочковой зоны предпочтительно медикаментозное лечение спиронолактоном (1-3 мкг/кг/сут в 3 приема внутрь), поскольку адреналэктомия обычно не устраняет артериальную гипертонию. Гиперальдостеронизм, поддающийся глюкокортикоидной терапии, лечат глюкокортикоидами в физиологических замещающих дозах.

Нейробластома

Нейробластома развивается из клеток нервного гребня и локализуется в надпочечниках или по ходу симпатического ствола. Нейробластомы у детей младшего возраста крайне злокачественны. Тем не менее, если нейробластома возникает на первом году жизни, часто наблюдается ее спонтанная регрессия. Нейробластома занимает второе место по частоте среди злокачественных солидных опухолей у детей (первое принадлежит опухолям головного мозга) и чаще всего встречается в возрасте от 1 до 3 лет. Не менее 50% этих опухолей локализуется в брюшной полости (из них 35% — в надпочечниках), и у 70% больных к моменту установления диагноза уже имеются метастазы.

Клиническая картина может быть стёртой, или состоять из комплекса «малых признаков»

Часто указываемые симптомы влитературе: Новообразование в брюшной полости, периорбитальный отек, похудание, анорексия, боли в костях (метастазы), анемия, лихорадка, симптомы, обусловленные избытком катехоламинов артериальная гипертензия, покраснение лица, потливость, тахикардия, головная боль.

Лабораторная диагностика нейробластомы основана прежде всего на определении содержания ванилилминдальной кислоты (конечный продукт тканевого метаболизма адреналина и норадреналина) и гомованилиновой кислоты (конечный продукт метаболизма дофамина) в моче. Обычно при первичном обследовании определяют содержание ванилилминдальной кислоты, однако у 15—20% больных уровень ванилилминдальной кислоты в моче нормален, но повышено содержание гомованилиновой кислоты. Поэтому следует определять оба соединения. Уровень адреналина остается нормальным.

Массовые обследования и профилактика. Проведенные в Японии исследования показали, что выявление нейробластомы на доклинической стадии по данным определения ванилилминдальной или гомованилиновой кислоты в моче у детей 6-месячного возраста и своевременно начатое лечение значительно повышают выживаемость (излечивается до 97% больных). Отношение ванилилминдальная кислота/гомованилиновая кислота у детей на доклинической стадии нейробластомы было выше, чем у детей, у которых опухоль была диагностирована уже после появления клинических признаков. Эти данные свидетельствуют о том, что клетки нейробластомы на доклинической стадии секретируют преимущественно адреналин и норадреналин и, следовательно, являются более дифференцированными.

Ещё один лабораторный маркер - Цистатионин. В норме цистатионин в моче не выявляется; присутствие цистатионина в моче указывает на наличие нейробластомы. Однако отсутствие цистатионина в моче не является основанием для исключения диагноза нейробластомы.

Основным скрининг-способом диагностики нейробластомы является ульразвуковое исследование, которое позволяет её локализовать, определить размеры, провести визуализацию органов брюшной полости и забрюшинного пространства при подозрении на наличие метастазов. Основным способом визуализации нейробластомы является компьютерная томография.

Лечение на ранних стадиях процесса – без признаков метастазирования и прорастания вне капсулы надпочечника – адреналэктомия. В случает более тяжёлого стадирования заболевания, наряду с хирургичским лечением применяются схемы химио и лучевой терапии.

Прогноз

Чем меньше возраст ребенка, тем благоприятнее прогноз. Выживаемость составляет в среднем 30—35%. Для прогнозирования развития болезни и оценки эффективности лечения необходимо периодически определять содержание катехоламинов в сыворотке

Принято различать 2 клинико-биологических варианта нейробластомы:

1. Благоприятный: опухоль диагностируется в раннем возрасте и на ранней стадии развития. Для опухолевых клеток характерны триплоидные кариотипы, отсутствие мини-хромосом, низкий уровень амплификации (малое число копий) онкогена N-myc. Есть признаки дифференцировки опухолевых клеток (преобладание синтеза адреналина и норадреналина). Прогноз благоприятный при минимальном лечении или даже без лечения.

2. Неблагоприятный: опухолевые клетки малодифференцированы; клеточный цикл укорочен; уровень амплификации онкогена N-myc высокий. Прогноз неблагоприятный. Любые способы терапии (например, трансплантация костного мозга) малоэффективны. Первый вариант нейробластомы практически никогда не переходит во второй.

Ганглионейробластома.

Эта опухоль содержит как нейробласты, так и ганглиозные клетки на разных стадиях дифференцировки; образуется путем трансформации клеток нейробластомы.

Клиническая картина

Помимо признаков, описанных для нейробластомы, может наблюдаться хроническая диарея.

Лабораторная диагностика. Могут обнаруживаться высокие концентрации дофамина, норадреналина, ВИП и простагландинов в сыворотке и моче.

Инструментальная и лучевая диагностика. На 50% рентгенограмм брюшной полости выявляются паравертебральные кальцификаты; наблюдается также растяжение петель кишечника. При УЗИ и КТ обычно удается выявить новообразование. Таким образом, наличие паравертебральных кальцификатов и растяжения петель кишечника у страдающего хронической диареей ребенка указывает на присутствие опухоли, секретирующей ВИП.

Прогноз более благоприятный, чем при нейробластоме.

Возможность применения лапароскопической адреналэктомии для лечения злоакачественной патологии надпочечника широко обсуждается в профессиональных кругах, имеет своих сторонников и противников. Большинство специалистов – эндоскопических хирургов, занимающихся проблемой, сходится во мнении, что на ранних стадиях заболевания, когда опухоль не прорастает капсулу надпочечника и при отсутствии метастазов – лапароскопическая адреналэктомия является малотравматичным, эффективным и безопасным способом хирургического лечения, при соблюдении принципов оперативной онкологии – абластики и щадящей работы с тканями. Безусловно операция требует высокой квалификации оператора.

Инциденталомы надпочечника

Опухолевидные образования надпочечника различные по своей морфологической струтктуре, на проявляющиеся клинически и не обладающие характеристиками злокачественного роста. Обнаруживаются случайно и в детском возрасте достаточно редки. К ним можно отнести доброкачественные опуходи надпочечника – миелолипома, ганглионейрома, аденома и т.д.

Лечение – хирургическое как правило – адреналэктомия.

Кисты надпочечника

Так же редкое явление в патологии надпочечника детского возраста. Чаще имеют эндотелиельное происхождение, являются однокамерными. Кисты – одни из немногих новообразований, при которых правомочен выбор органосохраняющего вмешательства – резекции кисты, пункции и склерозирования с целью сохранения неповреждённой ткани надпочечника.

Техника лапароскопической адреналэктомии. Учитывая в большинстве случаев необходимость удаления изменённого надпочечника из брюшной полости с использованием эндомешка, целесообразно использование 10 мм лапароскопа. После установки в область пупка 10 мм троакара, под контролем лапароскопа 5 мм манипуляционные троакары устанавливают таким образом, чтобы линии проведённые через места введения троакаров и проекция надпочечника составили равнобедренный треугольник, с вершиной более 90 градусов. Следует так же учитывать сторону поражения. Правый надпоченик локализуется медиальнее левого, прикрыт нижним краем печени и имеет более короткую вену, которая должна быть лигирована в первую очередь при наличии активно-секретирующей опухоли. Левый надпочечник тесно контактирует с селезёнкой, желудком и поджелудочной железой. В случае подозрения или подтверждённого злокачественного процесса – минимальная механическая травматизация опухоли является одним из основных правил оперативной онкологии.

Париетальная брюшина вскрывается начиная от почечно-надпочечниковой складки медиально, с последующей мобилизацией основного венозного ствола. В случае технических трудностей при мобилизации основного сосудистого пучка, возможно выполнение аккуратной диссекции по периферии опухоли (надпочечника). Следует иметь ввиду, что надпочечник как правило имеет несколько путей артериального кровоснабжения: основной пучок (от почечной артерии), средняя надпочечниковая артерия (от аорты) и веточки от нижней диафрагмальной атерии. Соответсвено, активное применение биполярной коагуляции необходимо при мобилизации верхней и медиальной поверхностей нажпочечника. Венозная ветвь справа короткая, впадает в нижнюю полую вену, слева – длиннее впадает в почечную вену. После лигирования сосудистых структур манипуляции должны сохранять свой аккуратный характер во избежание экспрессии клеточных элементлов. После мобилизации изменённого надпочечника последний помещается в эндомешок и эвакуируется из брюшной полости. Выполняется контроль гемостаза ложа надпочечника. Некоторые специалисты помещают в ложе удалённого надпочечника гемостатический материал.

Техника резекции простой эндотелиальной кисты надпочечника. Париетальная брюшина вскрывается в области почечно-надпочечникового соединения. Вентральная поверхность мобилизуется от брюшины аккуратно, чтобы не повредить тонкую стенку кисты. Киста визуализируется. Надпочечник мобилизовывается до границ отчётливой визуализации неизменённой ткани железы. Затем выполняется пункция кисты, содерживое необходимо цитологически исследовать с целью подтверждения отсутствия опухолевых клеточных элементов. Затем тракцией за оболочки кисты, используя минимальинвазивные инструменты (например ультразвуковой скальпель-диссектор) оболочки полностью иссекаются.

В послеоперационном периоде детям назначаются анальгетики, кратковременно – инфузионная терапия. Осодбенностью можно считать одно-двухкратное назначение антипротеолитических препаратов (контрикал) с контролем активности амилазы крови, учитывая возможную интраоперационную травматизацию поджелудочной железы.

Литература.

1. Al-Otaibi KM.Laparoscopic adrenalectomy: 10 years experience.Urol Ann. 2012 May;4(2):94-7.
2. Amar L, Bertherat J, Baudin E, et al. Genetic testing in pheochromocytoma or functional paraganglioma. J Clin Oncol. Dec 1 2005;23(34):8812-8.
3. Balassy C, Navarro OM, Daneman A. Adrenal masses in children. Radiol Clin North Am. Jul 2011;49(4):711-27, vi.
4. Bradley CT, Strong VE. Surgical management of adrenal metastases. J Surg Oncol. 2014 Jan;109(1):31-5.
5. Bravo E.L., Tagle R. Pheochromocytoma: state of-the-art and future prospects. Endocr Rev 2003;24: 539—553.
6. Chen QL, Su Z, Li YH, Ma HM, Chen HS, Du ML. Clinical characteristics of adrenocortical tumors in children. J Pediatr Endocrinol Metab. 2011;24(7-8):535-41.
7. Conzo G, Pasquali D, Della Pietra C, Napolitano S, Esposito D, Iorio S, De Bellis A, Docimo G, Ferraro F, Santini L, Sinisi A. Laparoscopic adrenal surgery: ten-year experience in a single institution. BMC Surg. 2013;13 Suppl 2:S5.
8. de Barros F, Romão RL, de Pinho-Apezzato ML, Prieto Velhote MC, Schilaich Ricardi LR, Gonçalves Leal AJ, Aoun Tannuri AC, Carvalho B, Odone-Filho V, Tannuri U. Laparoscopic adrenalectomy in children for neuroblastoma: report of case series. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2012 Feb;22(1):79-81.
9. Gelas T, Frappaz D, Berlier P, Mouriquand PD, Mure PY.Mini-invasive surgery for adrenocortical carcinoma in children: is it safe?. Pediatr Hematol Oncol. 2013 May;30(4):288-90.
10. Gershuni VM, Bittner JG 4th, Moley JF, Brunt LM. Adrenal myelolipoma: operative indications and outcomes.J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2014 Jan;24(1):8-12.
11. Goldstein R.E., O'Neill J.A., George W. et al. Clinical experience over 48 years with pheochromocytoma. Ann Surg 1999; 229: 6: 755—759.
12. Gosse P, Tauzin-Fin P, Sesay MB, Sautereau A, Ballanger P. Preparation for surgery of phaeochromocytoma by blockade of alpha-adrenergic receptors with urapidil: what dose?. J Hum Hypertens. Sep 2009;23(9):605-9.
13. Heloury Y, Muthucumaru M, Panabokke G, Cheng W, Kimber C, Leclair MD. Minimally invasive adrenalectomy in children. J Pediatr Surg. 2012 Feb;47(2):415-21
14. International Pediatric Endosurgery Group. IPEG guidelines for the surgical treatment of adrenal masses in children. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. Mar 2010;20(2):vii-ix.
15. Kelleher CM, Smithson L, Nguyen LL, Casadiego G, Nasr A, Irwin MS, Gerstle JT. Clinical outcomes in children with adrenal neuroblastoma undergoing open versus laparoscopic adrenalectomy. J Pediatr Surg. 2013 Aug;48(8):1727-32.
16. Laje P, Mattei PA. Laparoscopic adrenalectomy for adrenal tumors in children: a case series. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2009 Apr;19 Suppl 1:S27-9. 
17. Lopes RI, Dénes FT, Bissoli J, Mendonca BB, Srougi M. Laparoscopic adrenalectomy in children. J Pediatr Urol. 2012 Aug;8(4):379-85.
18. Maiti A, Chatterjee S. Congenital adrenal hyperplasia: an Indian experience. J Paediatr Child Health. 2011 Dec;47(12):883-7. 
19. Michalkiewicz E, Sandrini R, Figueiredo B, et al. Clinical and outcome characteristics of children with adrenocortical tumors: a report from the International Pediatric Adrenocortical Tumor Registry. J Clin Oncol. Mar 1 2004;22(5):838-45.
20. Nerli RB, Reddy MN, Guntaka A, Patil S, Hiremath M. Laparoscopic adrenalectomy for adrenal masses in children. J Pediatr Urol. 2011 Apr;7(2):182-6.
21. Neumann H.P.H. et al. Germ-line mutations in nonsyndromic pheochromocytoma. New Engl J Med 2002; 346: 1459—1466.
22. Poddubnyĭ IV, Tolstov KN, Orlova EM, Isaev AA, Gorodnicheva IuM, Oganesian RS [The laparoscopic adrenalectomy in children].Khirurgiia (Mosk). 2011;(9):53-9. Russian.
23. Ribeiro RC, Figueiredo B. Childhood adrenocortical tumours. Eur J Cancer. May 2004;40(8):1117-26.
24. Solaini L1, Arru L2, Merigo G2, Tomasoni M2, Gheza F2, Tiberio GA2. Advanced sealing and dissecting devices in laparoscopic adrenal surgery. JSLS. 2013;17(4):622-6.
25. Sredni ST, Alves VA, Latorre Mdo R, Zerbini MC. Adrenocortical tumours in children and adults: a study of pathological and proliferation features. Pathology. Apr 2003;35(2):130-5.
26. Stewart JN, Flageole H, Kavan P. A surgical approach to adrenocortical tumors in children: the mainstay of treatment. J Pediatr Surg. May 2004;39(5):759-63.
27. Stratakis C, Chrousos G. Endocrine tumors. In: Pizzo PA, Poplack DG, eds. Principles and Practice of Pediatric Oncology. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 1997:947-76.
28. Waguespack SG, Rich T, Grubbs E, et al. A current review of the etiology, diagnosis, and treatment of pediatric pheochromocytoma and paraganglioma. J Clin Endocrinol Metab. May 2010;95(5):2023-37.
29. Дедов И.И., Бельцевич Д.Г., Кузнецов Н.С., Мельниченко Г.А. Феохромоцитома. М: Практическая медицина 2005; 216.
30. Калинин А.П., Казанцева И.А., Полякова Г.А. Надпочечниковые и вненадпочечниковые феохромоцитомы. Учебное пособие. М 1998; 36.