Мочекаменная болезнь
Мочекаменная болезнь (уролитиаз) - это болезнь обмена веществ, вызванная различными эндогенными и (или) экзогенными причинами. Нередко носит наследственный характер и определяется наличием камня в мочевыводящей системе. Камни различаются по своей структуре, химическому составу, а также по величине и локализации. Распространенность мочекаменной болезни среди детей, по мнению многих авторов, незначительная. В отличие от взрослых, у которых преобладают первичные камни, у детей большое значение в камнеобразовании играют аномалии развития мочевой системы, обусловливающие нарушение уродинамики.
Мочекаменная болезнь встречается практически в любом детском возрасте, но наиболее часто от 3 до 10 лет, что связано с особенностями развития общих патологических процессов, таких как незрелость и неустойчивость механизмов регуляции (особенно нервной и эндокринной систем), лабильность обменных процессов, повышенная проницаемость барьерных тканей и незрелость иммунных реакций.
По сравнению с девочками, данная патология в 3 раза чаще отмечается у мальчиков. Наблюдается преобладание правостороннего поражения, но двустороннее поражение также не является редкостью и встречается в 20,5% случаев.
В настоящее время всемирно признана минералогическая классификация мочевых камней. До 70-80% мочевых камней являются неорганическими соединениями кальция; оксалаты (веделит, вевелит); фосфаты (витлокит, брушит, апатит, карбонатапатит, гидроксиапатит), кальция карбонат.
По своей локализации камни могут образовываться в чашечка, лоханках, мочеточниках и мочевом пузыре. Камни мочеточников, как правило, являются вторичными по происхождению и представляют собой почечные камни. Три «сложных» уродинамических узла, где имеет место физиологическое сужение мочеточника (лоханочно-мочеточниковый, пузырно-мочеточниковый и в области перекреста с подвздошными сосудами), являются причиной задержки камней. В мочевом пузыре камни могут быть как самостоятельно образованные, так и спустившиеся из вышележащих отделов мочевой системы.
Камни уретры самостоятельно образуются крайне редко - при наличии врожденного дивертикула уретры, и поэтому также являются результатом миграции сверху.
Клиника и диагностика. Особенностью камнеобразовательного процесса у детей является быстрый рост камней. Форма камней, их величина и локализация обусловливают ту или иную клиническую картину.
Самым характерным симптомом у детей с мочекаменной болезнью является боль, возникает – ПОЧЕЧНАЯ КОЛИКА. Камни больших размеров с гладкой поверхностью или фиксированные к слизистой мочевого тракта могут не проявляться болевым синдромом или приводить к тупым ноющим болям. Маленький размер конкремента, шероховатость поверхности, флуктуация вызывают выраженный болевой приступ, известный как почечная колика.
Гематурия, один из постоянных симптомов уролитиаза, может проявляться микро-и макрогематурией – микрогематурия определяется только лабораторно, макрогематурия – покраснение мочи от крови видимое невооружённым глазом.
Дизурические расстройства наиболее характерны для конкрементов нижних мочевых путей – боли при мочеиспускании, часто сопутствующее учащение мочеиспускания.
При осложненном течении уролитиаза с присоединением инфекции выявляются изменения лабораторных показателей мочи (лейкоцитурия, бактериурия), и при повышении температуры тела диагностируется пиелонефрит, рребующий колмплексного лечения (удаления камней-конкрементов, антибактериальной терапии, внутривенного введения растворов и препаратов).
Наиболее доказательным симптомом уролитиаза является самостоятельное отхождение конкремента. Но без предшествующей почечной колики камни у детей отходят крайне редко.
Самым тяжёлым острым осложнением мочекаменной болезни является БЛОК ПОЧКИ. Под термином «блок почки» понимается острое расширение коллекторной системы почки и мочеточника проксимальнее (выше) кокремента, обусловленное нарушением пассажа мочи через зону локализации конкремента, и сопровождающееся острой болью (в поясничной области или соответствующем отделе живота). Часто блок почки сопровождается рвотой, повышением температуры тела. Если диагностирован «Блок почки» показано выполнение экстренного оперативного вмешательства – удаление конкремента одним из нижеперечисленных способов, либо паллиативное вмешательство – восстановление оттока мочи из почки путём наложения нефростомии (пункционной, открытой) или эндоскопической установки мочеточникового стента.
Одним из наиболее доступных, достоверных, информативных и малоинвазивных методов исследования является УЗ исследование.
Методика ультразвукового исследования с цветовым допплеровским картированием, выполняемая на аппаратуре с высокими разрешающими возможностями проводимая в нашей клинике, и широко используется для диагностики мочекаменной болезни.
Конкремент в почке визуализируется в виде гиперэхогенного округлого образования с акустической тенью. Камень вызывающий уростаз как правило не представляет особых сложностей диагностики, так как хорошо просматривается на фоне жидкости в коллекторной системе и мочеточнике (Рис.1,2,3).
Рис.1. УЗИ почек в В режиме. Конкременты почки.
Рис. 2. УЗИ почек в В режиме. Конкремент области пиелоуретерального сегмента.
Рис. 3. УЗИ в В режиме. Конкремент области мочевого пузыря.
КТ чувствительнее других методов исследования при выявлении мочевых камней у пациентов с почечной коликой, так как в результате исследования могут быть обнаружены даже мелкие некальцинированные конкременты, которые не выявляются на рентгенограммах и УЗ исследовании. В ряде случаев по КТ плотности конкрементов (КТ-плотность камней всегда больше 100 ед. Х) можно предположить их химический состав. Нативные КТ – изображения позволяют определить точную локализацию конкрементов, а так же дифференцированть экстрауретерально расположенные камни (флеболиты малого таза) (Рис.4).
Рис.4. КТ. Конкремент мочеточника, почки.
Лечение мочекаменной болезни направлено, в первую очередь, на устранение конкремента с целью предупреждения гибели почечной паренхимы. Знание химической структуры удаленных камней крайне необходимо не только с позиции выработки консервативного противорецидивного лечения, но и с позиций выбора различных современных способов их удаления. Поэтому подход к обследованию и последующему лечению больных детей должен быть подчинен строго определенному алгоритму. Консервативные методы носят паллиативный характер и направлены на устранение болевого синдрома, борьбу с уроинфекцией, профилактику камнеобразования и создание условий для самостоятельного отхождения камней незначительных размеров (до 5-7 мм в зависимости от возраста ребенка).
Болевой синдром устраняется применением спазмолитиков, анальгетиков.
В случае отсутствия эффекта от болеутоляющей терапии предпочтение отдается инвазивным манипуляциям (стентирование мочеточника (видео), пункционная разгрузочная нефростомия под УЗ контролем, открытая пиелостомия, или цистостомия). При необходимости все малоинвазивные способы лечения применяются в отделении урологиии и плановой хирургии Морозовской детской городской клинической больницы.
Методы борьбы с инфекцией аналогичны принципам антибиотикотерапии, применяемой в детской уронефрологии.
В комплекс лечебных мероприятий, направленных на коррекцию нарушений обмена камнеобразующих веществ в организме, входят: диетотерапия, поддержание адекватного водного баланса, терапия травами, лекарственными средствами, физиотерапевтическими и бальнеологическими процедурами, лечебная физкультура и санаторно-курортное лечение. Диетотерапия зависит, в первую очередь, от состава камней и выявленных нарушений обмена веществ.
Оперативное лечение после внедрения методов чрескожной дистанционной литотрипсии значительно сократилось и показано только при конкрементах больших размеров (коралловидных) и при доказанном вторичном генезе камнеобразования у пациентов с аномалиями развития мочевыделительного тракта. В таких случаях оперативное вмешательство включает в себя не только извлечение конкремента, но и одномоментное выполнение реконструктивно-пластической операции на том или ином участке мочевого тракта.
Если конкременты локализуются в мочеточнике, и консервативное лечение неэффективно, показано контактное внутрипросветное разрушение конкремента лазерным лучом или ультразвуком. В настоящее время заказана аппаратура для внутрипрсосветной лазерной контактной литотрипсии для нашего отделения, ожидается в скором времени.
При невозможности применения методов литотрипсии в нашем отделении применяются:
- ВНУТРИПРОСВЕТНОЕ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ УДАЛЕНИЕ КОНКРЕМЕНТА,
- в особенно сложных случаях возможно применение Эндохирургических способов удаления конкрементов.
- Также, в нашем отделении применяется Нефролитолапаксия – современный малотравматичный метод дробления камней через маленькое отверстие в коже поясничной области.