Гипоспадия

Лечение гипоспадии в морозовской больнице

Авторы: Врублевский С.Г., Файзулин А.К., Шмыров О.С., Мурчина А.Н.

Гипоспадия – самый частый врожденный порок развития полового члена, характеризующийся смещением наружного отверстия уретры проксимально в сторону промежности, вентральным искривлением ствола полового члена, расщеплением крайней плоти, которая располагается сверху полового члена, нависая в виде «капюшона».

За последнее время частота рождения мальчиков с данной патологией возросла. На данный момент частота гипоспадии составляет 1:125-150 новорожденных мальчиков. Зачастую гипоспадия сочетается с другими аномалиями развития: паховые грыжи, крипторхизм, водянка оболочек яичек, гидронефроз, пузырно-мочеточниковый рефлюкс и др.

Гипоспадия – полиэтиологическое заболевание и вызывается различными внешними и внутренними факторами, влияющими на эмбриогенез уретры. Так, практически 5-кратный рост случаев гипоспадии связывают с увеличением числа беременностей после искусственного (экстракорпорального) оплодотворения, участившимся приемом гормонов при угрозе выкидыша и преждевременных родов, воздействием неблагоприятных экологических факторов, особенно в ранний период развития беременности (7–15-я недели гестации). Многие авторы отмечают увеличение числа случаев гипоспадии в районах с неблагоприятной экологической ситуацией. В настоящее время доказан наследственный фактор в развитии гипоспадии у детей. По наблюдениям урологов частота семейной гипоспадии варьирует в пределах 10% - 20%.

Классификация гипоспадии по Barcat (в зависимости от расположения наружного отверстия мочеиспускательного канала):

I. Передняя гипоспадия:

а) головчатая;

б) венечная;

в) передне-стволовая.

II. Средняя гипоспадия:

а) средне-стволовая.

III. Задняя гипоспадия:

а) задне-стволовая;

б) стволо-мошоночная;

в) мошоночная;

г) промежностная

Также выделяют особую форму – «гипоспадия без гипоспадии» («гипоспадия типа хорды»), при которой наружное отверстие мочеиспускательного канала открывается на головке полового члена, однако имеется вентральная девиация ствола полового члена.

1. головчатая форма гипоспадии	2. венечная форма гипоспадии
3. гипоспадия без гипоспадии	4. мошоночная форма гипоспадии

Лечение гипоспадии

Осуществляется исключительно хирургическим способом. Перед оперативным вмешательством необходимо провести комплексное обследование пациента, позволяющее дифференцировать гипоспадию с другими нарушениями формирования пола. С этой целью кроме общего осмотра пациента выполняют кариотипирование (особенно в случаях проксимальных форм гипоспадий и в сочетании гипоспадии с крипторхизмом), УЗИ органов малого таза и мочевыводящих путей, в некоторых случаях требуется консультация эндокринолога и генетика. В случае сочетания гипоспадии с пороками почек и мочевыводящих путей пациент нуждается в глубоком клиническом обследовании с применением рентгеноурологических, радиоизотопных и эндоскопических методов диагностики.

Цели хирургического лечения пациентов с гипоспадией:

1) полное расправление искривленных кавернозных тел, обеспечивающих эрекцию, достаточную для совершения полового акта;

2) создание артифициальной уретры достаточного диаметра и длины без свищей и стриктур из тканей, лишенных волосяных фолликулов;

3) уретропластика с использованием собственной ткани пациента с адекватным кровоснабжением, обеспечивающим рост созданной уретры по мере физиологического роста кавернозных тел;

4) максимальное устранение косметических дефектов полового члена с целью психоэмоциональной адаптации пациента в обществе.

Оптимальный возраст для оперативного лечения

С момента внедрения последних достижений науки в современную медицину открылись широкие возможности пересмотреть целый ряд концепций в пластической хирургии полового члена. Наличие микрохирургического инструментария, оптического увеличения и применение инертного шовного материала позволили минимизировать операционную травму и выполнять успешные операции у детей в возрасте от 6 месяцев. Оптимальным возрастом лечения гипоспадии считается от 6 до 18 (24) мес жизни ребенка, поскольку в этом возрасте соотношение размеров кавернозных тел и запаса пластического материала (собственно кожа полового члена) оптимальны для выполнения оперативного вмешательства (Snyder 2000г.). Кроме того, в данном возрасте выполнение корригирующих операций минимально сказывается на психике ребенка. Как правило, ребенок быстро забывает негативные моменты послеоперационного лечения, что в дальнейшем не отражается на его личностном развитии. У пациентов, перенесших множественные оперативные вмешательства по поводу гипоспадии нередко формируется комплекс неполноценности.

В настоящее время известно более 200 методик оперативного лечения гипоспадии. Выбор хирургического лечения напрямую зависит от количества методов, которыми в совершенстве владеет оперирующий хирург, поскольку при одной и той же форме порока с одинаковым успехом можно использовать целый ряд предложенных ранее методик.

Все виды разработанных технологий можно условно разделить на 3 группы:

1. методы коррекции гипоспадии с использованием собственных тканей полового члена;

2. хирургическое лечение гипоспадии с использованием тканей пациента, расположенных вне полового члена;

3. коррекция порока с использованием достижений тканевой инженерии.

Выбор метода нередко зависит от технического оснащения клиники, опыта хирурга, возраста пациента, эффективности предоперационной подготовки и анатомических особенностей гениталий.

Гипоспадия венечная форма

Оперативное лечение дистальных форм гипоспадии осуществляется за один этап. Вероятность получения отличного функционального и косметического результата составляет более 95 процентов. При дистальных формах гипоспадии при сохранении уретральной площадки наиболее часто используется уретропластика по Snodgrass (TIP пластика (tubularized incized plate). Принцип операции основан на создании тубуляризированного лоскута на вентральной поверхности полового члена. Операцию начинают с U-образного разреза по вентральной поверхности полового члена с окаймлением гипоспадического меатуса по проксимальному краю. Затем производится мобилизация краев раны на головке. Затем центральный лоскут сшивается в трубку на катетере №8-10 СН непрерывным прецизионным швом, а края головки сшиваются между собой узловыми швами над сформированной уретрой. Операция завершается наложением компрессионной асептической повязки с глицерином.

Гипоспадия венечная форма, вид сразу после операции по методике Snodgrass

Повязка на половом члене
после операции Еще одним способом пластики уретры при дистальных формах гипоспадии является уретропластика по Mathieu(Мэтью). Классическая методика, в нашей клинике дополняется пластикой головки полового члена, что придаёт ему максимально эстетический вид. Операция выполняется в один этап. Производится два параллельных продольных разреза по боковым краям ладьевидной ямки латеральнее гипоспадического меатуса и проксимальнее последнего на длину дефицита уретральной трубки. Затем проксимальный конец кожного лоскута мобилизовывается до гипоспадического меатуса и ротируется дистально, накладываясь на базовый лоскут, таким образом, что углы вершины выделенного лоскута сшиваются с вершинами разрезов на базовом лоскуте по типу "flip-flap". Лоскуты сшиваются между собой боковым непрерывным внутрикожным прецизионным швом от вершины головки до основания лоскута на уретральном катетере. Операция завершается наложением компрессионной асептической повязки с глицерином.

Иногда, при рубцовой деформации уретральной площадки или пороке развития вентральной стенки гипоспадической уретры, требующей её иссечения уретры используется пластика уретры Ф-2 (основана на принципе уретропластики Hodgson-II(Ходсон) с гланулопластикой, в авторской модификации). На вентральной поверхности полового члена производится U- образный разрез с окаймлением меатуса по проксимальному краю. Ширина лоскута должна быть чуть больше половины диаметра создаваемой уретры. Затем на дорзальной поверхности препуция выкраивается лоскут, аналогичный вентральному. У основания лоскута создается "окошко" и половой член перемещается по Nesbit. Лоскуты сшиваются между собой непрерывным субкутикулярным швом по типу "flip-flap" на уретральном катетере. Далее производится пластика головки полового члена.

Внешний вид полового члена после методики Ф-2 (модификация принципа Ходсон-2 с гланулопластикой)

Методика «onlay-tube»

При проксимальных формах гипоспадии в нашей клинике также отдается предпочтение одноэтапным методикам. Наиболее часто при данных формах патологии выполняется уретропластика по методике «onlay-tube»: выполняется циркулярный разрез кожи вокруг головки полового члена с окаймлением гипоспадического меата, после чего полностью мобилизуется кожа полового члена. На дорзальной поверхности выкраивается кожный лоскут в виде «двуручной скалки» на сосудистой ножке, из которого формируется уретральная трубка. Преимуществом данной технологии является использование лоскута на сосудистой ножке, имеющего перспективу роста в динамике по мере развития кавернозных тел, а также отсутствие концевых анастомозов, что является профилактикой стенозов уретры.

Внешний вид полового члена с мошоночной формой гипоспадии до (слева) и после одноэтапной операции «onlay-tube».

Мошоночная гипоспадия

Вид сразу после одноэтапной операции «onlay-tube»

Через 3 мес после операции

У детей с мошоночной и промежностной формами гипоспадии при пластике уретры местными тканями высок процент отдаленных послеоперационных осложнений: рост волос в уретре и формирование конкрементов в просвете созданного мочеиспускательного канала.

В настоящее время все большее распространение в области пластической хирургии получают технологии, основанные на достижениях тканевой инженерии. Основываясь на принципах лечения ожоговых больных с использованием аллогенных кератиноцитов и фибробластов, возникла идея применения аутологичных клеток кожи для коррекции гипоспадии (Файзулин А.К., Васильев А.В. 2003г.)

С этой целью у пациента производят забор участка кожи в скрытой от видимости области площадью 1-3 см2, погружают его в консервант и доставляют в биологическую лабораторию. В итоге, через несколько недель получают трехмерную клеточную конструкцию на биодеградирующем матриксе. Дермальный эквивалент доставляют в клинику и формируют его в уретру, сшивая в трубку или используя принцип «onlay» для уретропластики. Чаще всего по данной технологи замещают промежностный и мошоночный отделы артифициальной уретры, где угроза роста волос наиболее велика. Уретральный катетер удаляют на 7-10 день. Спустя 3-6 месяцев выполняют дистальную уретропластику.

Важным аспектом пластики мочеиспускательного канала при гипоспадии является использование специального набора хирургических инструментов при оптическом увеличении, позволяющих провести оперативное пособие с минимальной травмой мягких тканей в зоне вмешательства. Возможности оптического увеличения неоценимы для проведения субкутанного шва уретры, особенно, у грудных детей. Точный расчет при пластике мочеиспускательного канала при гипоспадии в условиях дефицита тканей является одним из основополагающих факторов в достижении успешных результатов хирургического лечения, поскольку малейшее натяжение ткани в процессе формирования уретральной трубки или закрытия кожного дефекта приводит к ишемическому краевому некрозу по линии шва с вытекающими отсюда осложнениями.

Использование лоскута с полноценным кровоснабжением позволяет значительно ускорить процесс регенерации тканей и уменьшить количество послеоперационных осложнений. Техника наложения уретрального шва при коррекции гипоспадии предусматривает обеспечение условий тщательной герметизации, что достигается применением непрерывного внутрикожного шва.

В нашем отделении для хирургической коррекции гипоспадии урологи используют бинокулярную лупу с 2,5-3,5-кратным увеличением, а также микрохирургический инструментарий. В качестве шовного материала используются тонкие рассасывающиеся синтетические нити (7\0) на атравматических иглах.

По завершении оперативного вмешательства на половой член накладывают асептическую повязку. Для адекватного отведения мочи в послеоперационном периоде, с целью профилактики возможных осложнений, в мочевой пузырь устанавливается уретральный катетер возрастного диаметра. Обычно уретральный катетер удаляют в интервале от 7 до 14 дней, обращая внимание на характер струи. В ряде случаев возникает необходимость бужирования артифициальной уретры. После выписки пациента из стационара необходимо производить контрольный осмотр через 1, 2 недели, через 1, 3 и 6 месяцев, а далее один раз в год до завершения роста полового члена, акцентируя внимание родителей на характер струи и эрекцию.

Отделение плановой хирургии и урологии андрологии
Морозовская детская клиническая больница
Москва, 2014.