Лапароскопическая реимплантация мочеточника ребёнку с рецидивирующим пузырно-мочеточниковым рефлюксом
Уважаемые посетители сайта moroz-uro.ru! Коллектив врачей отделения плановой хирургии и урологии-андрологии представляет вашему вниманию клиническое наблюдение пациента с диагнозом — Рецидивирующий пузырно-мочеточниковый рефлюкс слева.
В начале января 2016 года, в связи с жалобами на часто повторяющиеся атаки пиелонефрита после трех перенесенных операций мать пациента К., мальчика 8 лет, проживающего в г. Красноярск, связалась с зав. отделением Шмыровым О.С., используя форму на этом сайте, отправила все имеющиеся у нее материалы (выписки, рентгенограммы, видеозаписи), и получила путевку на госпитализацию в отделение плановой хирургии и урологии-адрологии. Уже 19 января ребенок поступил в нашу клинику.
Из анамнеза: В возрасте 1 мес. находился на стационарном лечении по поводу инфекции мочевыводящих путей. Проводилась внутривенная урография, микционная цистография — патологии не выявлено. В возрасте 1 года проводилось повторное обследование, выявлен пузырно-мочеточниковый рефлюкс I-II ст. слева, ребенок наблюдался у нефролога по месту жительства, терапию не получал, на протяжении всего времени наблюдения отмечались изменения в анализах мочи.
В 5 лет выполнена микционная цистография (иллюстрация 1), выявлен пузырно-мочеточниковый рефлюкс III ст. слева, направлены в стационар по месту жительства (г. Красноярск) для проведения оперативного лечения. В 29.08.2012 года выполнена эндоскопическая коррекция рефлюкса препаратом ДАМ +.
Иллюстрация 1: Цистограмма. ПМР III слева.
Иллюстрация 2: Цистограмма. Рецидив ПМР III ст. слева
На контрольном обследовании в апреле 2013 года выявлен рецидив ПМР III ст. слева. (иллюстрация 2)
Решено провести открытую операцию, была выполнена уретероцистонеоимплантация по Коэну слева, цистостомия (25.04.13).
В декабре 2013 года у ребенка отмечаются боли в животе, повышение температуры тела до 39.0С, многократная рвота. Госпитализирован в стационар г. Красноярск. При обследовании выявлено осложнение предыдущего оперативного вмешательства — уретерогидронефроз слева (иллюстрация 3) (значительное расширение мочеточника и чашечно-лоханочной системы, вследствие нарушения оттока мочи).
Иллюстрация 3: Урограмма. Уретерогидронефроз слева
Ребенку проведена повторная открытая операция: резекция интрамурального отдела левого мочеточника, уретероцистонеоимплантация по методике Политано слева.
В марте 2014 года по УЗИ отмечается расширение мочеточника слева.
В связи с аллергической реакцией на йодсодержащее контрастное вещество, контрольная цистография проводилась ребенку в г. Москве — выполнена радионуклидная цистография, на которой отмечаются признаки рецидива левостороннего ПМР (иллюстрация 4)
Иллюстрация 4: Прямая радионуклидная цистограмма. Рецидив ПМР слева.
Таким образом, на момент госпитализации в отделение плановой хирургии и урологии — андрологии Морозовской ДГКБ, по месту жительства ребенку было проведено 3 безуспешных оперативных вмешательства, 2 из которых представляют собой тяжелые открытые реконструктивные операции.
В нашем отделении проведено обследование:
УЗИ почек и МВП 19.01.16: Левая почка: Топография не изменена. Контуры нечеткие, неровные. Размеры уменьшены: 59*26мм. Толщина паренхимы в проекции чашечки нижнего сегмента 4-5мм,среднего сегмента 7мм, верхнем сегменте до 9мм. Чашечно-лоханочная система: лоханка 20мм, чашечки нижнего сегмента 9мм, среднего сегмента 9мм, верхнего сегмента 11мм. Мочеточник верхней и средней трети до 7мм не извитой не перистальтирует. Визуализируемые фрагменты стенок ЧЛС без структурных изменений.
ЦДК: кровоток в верхнем сегменте сохранен, подкапсульно обеднен, IR в проекции верхнего сегмента 0,69-0,71; кровоток в нижнем сегменте значительно обеднен. Правая почка:
Размеры: 89*35мм. Толщина паренхимы 15мм. Чашечно-лоханочная система: визуализируемые фрагменты стенок ЧЛС без структурных изменений. ЦДК: кровоток не изменен, четко прослеживается до капсулы.
Заключение: У ребенка явления выраженной рефлюкс-нефропатии слева (уменьшение размеров и структуры почки, нарушение ее функции вследствие постоянного заброса мочи из мочевого пузыря в левую почку).
Учитывая данные анамнеза, ребенку решено выполнить диагностическую цистоскопию для оценки состояния мочевого пузыря, расположения, строения устьев мочеточника и решения вопроса о возможности эндоскопического, малотравматичного вмешательства — эндоскопической пластики устья левого мочеточника обьемобразующим препаратом.
Интраоперационно было установлено, что выполнить эндоскопическое введение инъекционного импланта для коррекции рефлюкса не представляется возможным, вследствие выраженных послеоперационных рубцовых изменений слизистой и подслизистой оболочки мочевого пузыря.
По результатам проведенного обследования и данным, полученным при диагностической цистоскопии, проведен консилиум в составе главного детского-уролога андролога, д.м.н, проф. Врублевского С.Г.; зав. отд., к.м.н., Шмырова О.С.; д.м.н., доц., Врублевской Е.Н., к.м.н. Лазишвили М.Н,, леч. врача Кулаева А.В.. Заключение консилиума: Учитывая анамнез заболевания, безуспешные многократные открытые оперативные вмешательства, которые привели к выраженным рубцовым изменениям внутренней поверхности мочевого пузыря, рекомендуется провести лапароскопическую поперечную уретероцистонеоимплантацию.
25.01.16 Выполнено оперативное вмешательство (через 3 прокола по 5 мм на передней брюшной стенке): Лапароскопическая поперечная уретероцистонеоимплантация слева на стенте внутреннего дренирования.
Данная методика позволила во первых — мобилизовать мочеточник на протяжении, вне зоны рубцовых изменений — что обеспечило необходимую его длину для создания антирефлюксного механизма, а во вторых — лапароскопический доступ обеспечил реимплантацию мочеточника в зону мочевого пузыря, где ранее не было вмешательств и нет послеоперационных рубцов.
В послеоперационном периоде ребенок находился в отделении на протяжении 5 дней, после чего был выписан домой в удовлетворительном состоянии.
Операционная бригада: зав. отд. Шмыров О.С., Кулаев А.В.
В феврале 2016 года поступил для удаления стента внутреннего дренирования. После удаления стента проведено контрольное УЗИ, на котором патологического расширения ЧЛС и мочеточника слева не выявлено. На следующий день после вмешательства ребенок был выписан домой.
На протяжении всего периода наблюдения у пациента не отмечено эпизодов лейкоцитурии (большое количество лейкоцитов в моче) или атак пиелонефрита. Самочувствие ребенка удовлетворительное, жалоб не предъявляет.
На контрольной прямой радионуклидной цистографии пузырно-мочеточникового рефлюкса нет.
Таким образом, ребенку проведено малотравматичное, но при этом высокоэффективное оперативное вмешательство, которое привело к выздоровлению.
Оперировал заведующий отделением плановой хирургии и урологии-андрологии МДГКБ Шмыров Олег Сергеевич. Ассистировал врач детский хирург Кулаев Артур Владимрович.
Анестезиолог Иванов Александр Валерьевич.
Москва, МДГКБ, июнь 2016 г.