Лапароскопическая пиелопластика у детей раннего возраста

Ежегодный конгресс специалистов перинатальной медицины
Современная перинатология: организация, технологии, качество.
Доклад на секции – Актуальные вопросы неонатальной хирургии.
Авторы: Шмыров О.С., Врублевский С.Г.
Москва, 23 сентября 2014г.

Эндохирургическая резекционная пиелопластика в настоящее время рассматривается как золотой стандарт хирургического лечения гидронефроза у детей. Появление педиатрических инструментов малого размера, улучшение эндоскопической визуализации, накопление опыта и, совершенствование хирургических навыков позволили снизить возрастные ограничения для лапароскопической коррекции обструкции лоханочного-мочеточникового сегмента.

Тем не менее, целесообразность и безопасность применения эндохирургических методик у детей раннего возраста периодически ставится под сомнение, вследствие малого размера операционной зоны, опасностей анестезиологического пособия в условиях карбоксиперитонеума, увеличения продолжительности вмешательства по сравнению с открытыми операциями.

В Морозовской детской больнице с ноября 2011 по сентябрь 2014 г выполнено 44 пиелопластики 43 детям с гидронефрозом в возрасте до 1 года. Из них 18 детям в возрасте от 1 до 3 мес. Одному ребёнку пиелопластика выполнена последовательно с 2х сторон. Лапароскопическим доступом оперативное вмешательство выполнено 42 детям. Одной девочке 11 мес с гидроцефалией, ВПШ и перенесённой шунт-инфекцией пиелопластика произведена ретроперитонеоскопическим доступом.

Поводом к проведению рентген-урологического обследования служила отрицательная динамика пре и постнатальных эхографических показателей у 20 детей, выявление расширения ЧЛС на скрининговом ультразвковом исследовании постнатально у 12 пациентов, эхографические находки с эпизодами беспокойства и лейкоцитурии у 11 детей.

Стандартное обследование включало в себя УЗДГ почек, экскреторную урографию, микционную цистографию.

В качестве дополнительных методов диагностики использовали Диуретическую сонографию и КТ с в\в контрастированием.

Показанием к оперативному лечению считали увеличение в динамике размеров ЧЛС при Гидронефрозе 2 степени, Гидронефроз 3 и 4 ст, соответсвенно классификации Society of fetal urology.

Трём детям с гидронефрозом 4 степени за 2 мес до операции выполнено дренирование коллекторной системы почки с последующей оценкой её функции.

Предоперационная подготовка включала в себя препараты снижающие газзобразование в кишечнике в теч 2 суток и микроклизмы вечером и утром перед операцией.

Техника лапароскопической пиелопластики представлена на слайдах. Мы использовали 5 мм оптику и 3 мм лапароскопические инструменты. В большинстве случаев доступ к пиелоуретеральному сегменту осуществлялся путём мобилизации петли кишки. Классически лоханка пересекалась в косом направлении, мочеточник в продольном по противобржеечному краю. Дренирование применялось различными способами, на этом остановлюсь чуть позже. В данном случае провести антеградно внутренний стент не удалось, и дренирование осуществлялось установленной предварительно нефростомой. При формировании анастомоза использовали монофиламентный шовный материал монокрил 6\0. Изображение высокой чёткости и 3мм инструменты позволили создать герметичный анастомоз аккуратно, тщательно сопоставив края лоханки и мочеточника.

На следующем видео представлена техника выполнения ретроперитонеальной эндопиелопластики.

Оптический 5 мм троакар установлен забрюшинно, первичная рабочая полость сформирована при помощи оптики, затем установлены 3 мм манипуляционные троакары. Выполнена классическая пиелопластика по Хайнс-Андерсену, с формированием уретеропиелоанастомоза непрерывным швом нитью монокрил 6\0. Дренаж обеспечен интраоперационной пиелостомией.

В настоящее время остаётся дискуссионным вопрос об оптимальном способе дренирования лоханки. Мы имеем опыт ретроградного стентирования, антеградного стентирования, пиелостоми и предварительной пункционной нефростомии.

Соотношение способов дренирования коллекторной системы почки у наших пациентов представлено на слайде.

Как видно из представленных данных большинству пациентов выполнено антеградное интраоперационное дренирование дабл-джей стентом.

Система внутреннего дренирования устанавливалась после формирования одной из полуокружностей анастомоза через отдельный прокол брюшной стенки или через манипуляционный троакар. Предварительно мочевой пузырь заполнялся водным раствором индигокармина. Поступление красителя через проксимальный отдел стента указывало на его корректное положение.

Стент удалялся через 1-1,5 мес после операции во время цистоскопии. Длительность дренирования определялась сроками завершения репаративных процессов в области анастомоза.

Невозможность антеградного проведения стента отмечена нами у 2 детей. В обоих случаях препятствие локализовалось на уровне уретеро-везикального сегмента.

У одного ребёнка проксимальный отдел стента мигрировал в дистальный отдел мочеточника не вызвав нарушения оттока мочи. Попытка внутрипросветного удаления стента не увенчалась успехом. Через 4 мес после первичной операции выполнена лапароскопическая пиелотомия и удаление дренажной системы.

Ретроградное предоперационное стентирование у маленьких детей не всегда успешно в связи с особенностями патологического процесса в области пиелоуретерального сегмента. Невозможность установки стента у 3 пациентов и перфорация мочеточника в проксимальном отделе у одного пациента заставили нас в дальнейшем отказаться от подобной методики.

Появились публикации о применении V- образного уретеро-пиелонефростомического дренажа. Количество наблюдений, указанное авторами, невелико. Единственное отмеченное осложнение – интраоперационное паренхиматозное кровотечение - потребовало удаления дренажа и изменения схемы дренирования.

На слайде представлена сравнительная таблица нашего представления о недостатках различных вариантов дренирования лоханки.

Недостатком пиелостомического дренажа можно считать удлинение сроков пребывания пациента в стационаре и отсутствие каркасного дренирования зоны анастомоза.

Так же недостатком данного способа можно считать невозможность проверки проходимости анастомоза до удаления уретеропиелонефростомы.

Как следует из представленных данных, вопрос оптимального интраоперационного дренирования лоханки остаётся дискуссионным. На наш взгляд идеального способа пока не существует. Мы отдаём предпочтение антеградному интрооперационному стентированию.

В представленном материале длительность оперативных вмешательств составила от 75 до 180 мин.

Конверсий не было.

Интраоперционных осложнений не отмечено.

Рецидив гидронефроза отмечен у одного пациента в возрасте 7 мес, который в послеоперационном периоде перенёс тяжёлый пиелонефрит бактериально-грибковой этиологии, с продлённым внутренним стентированием. Повторная лапароскопическая пиелопластика выполнена успешно через 6 мес.

У остальных пациентов отмечены положительные эхографические признаки разрешения обструкции, в виде сокращения коллекторной системы почки, увеличения толщины паренхимы и улучшения параметров паренхиматозного кровотока. Признаки рецидивирования ИМВП отсутствовали.

Таким образом, на наш взгляд эндохирургическая пиелопластика у детей раннего возраста с гидронефрозом представляется эффективным и безопасным способом коррекции порока, соответствующим принципам минимально-инвазивной хирургии. Необходимым условием высокой эффективности методики являются достаточные опыт и профессиональные навыки оператора и использование качественного эндохирургического интрументария.