Эндохирургические вмешательства в коррекции патологии уретеровезикального сегмента у детей

Авторы: O.С.Шмыров, С.Г.Врублевский, Е.Н.Врублевская, А.С.Врублевский

В статье представлен первый опыт применения эндохирургических технологий в лечении патологии уретеровезикального сегмента у детей. Описаны технические особенности лапароскопической операции Lich-Gregoir, эндовезикальных уретероцистонеоимплантаций Politano-leadbetter и Cohen. Представлен анализ результатов и осложнений. Эндохирургические модификации традиционных уретероцистоимплантаций представляются авторам эффектиными и малотравматичными способами коррекции патологии уретеровезикального сегмента в детском возрасте, при соблюдении принципов антирефлюксной хирургии и адекватной подготовке оперирующего хирурга.

Актуальность проблемы. Несмотря на широкую популярность и высокую результативность эндоскопического имплантационного устранения пузырномочеточникового рефлюкса (ПМР) у детей, хирургические антирефлюксные вмешательства остаются актуальными в случае стеноза дистального отдела мочеточника и безуспешности инъекционной коррекции ПМР [1-6]. Традиционные открытые уретероцистоимплантации Cohen, Politano-Leadbetter (P.-L.), Lich-Gregoir (L.-G.) исторически доказали свою высокую эффективность, но проигрывают в сравнении с внутрипросветными способами лечения ПМР вследствие высокой травматичности и необходимости длительного дренирования мочеточников и мочевого пузыря [7-14]. В последние годы, в связи с развитием эндоскопической хирургии появились публикации об эндохирургических вмешательствах при патологии уретровезикального соустья, которые представлены лапароскопическими или эндовезикоскопическими модификациями популярных открытых методик [15-20]. В немногочисленные исследованиях отмечены хорошие результаты – 90-97% безрецидивного течения, сравнимые с открытыми операциями, но акцентируется внимание читателя на высокой технической сложности и продолжительности эндохирургических уретероцистонеоимплантаций [21-25].

Цель: Провести анализ первого практического опыта, оценить техническую доступность и результаты эндохирургических способов оперативной коррекции патологии уретеровезикального сегмента у детей.

Материалы и методы. В отделении плановой хирургии и урологии-андрологии Морозовской ДГКБ в 2011-2013 гг выполнена эндохирургическая оперативная коррекция патологии уретеровезикального соустья у 13 детей, на 17 мочеточниках, в возрасте от 2 до 15 лет. По поводу ПМР оперированы 12 детей, со стенозом дистального отдела мочеточника – 1 ребёнок. Предоперационный диагностический комплекс состоял из: сбора анамнестических данных, уточнения характера течения инфекции мочевыводящих путей (ИМВП), анализа результатов измерений артериального давления. Инструментальные исследования включали в себя ультразвуковое исследование (УЗИ) почек с полным и опорожненным мочевым пузырём и сбором ритма мочеиспусканий, ультразвуковую допплерографию почек и статическое радиоизотопное исследование с целью оценки функции почек в динамике и мониторинга признаков рефлюкс нефропатии. Микционная уретроцистография производилась на фоне заполнения мочевого пузыря количеством жидкости, соответствующим индивидуальному среднему эффективному объёму мочевого пузыря. Экскреторную урографию выполняли с целью оценки анатомии чашечно-лоханочных систем и мочеточников, эвакуаторной функции верхних мочевых путей при наличии их расширения на УЗИ. Всем детям перед операцией выполнена уретроцистоскопия с видеорегистрацией эндоскопической картины уретеровезикального соустья и анализом следующих параметров: локализация устья, его форма, размер, просвет в процессе наблюдения, кол-во перистальтических сокращений в минуту и их качество, длина интрамурального отдела почеточника, трабекулярность стенки на фоне ретроградного заполнения мочевого пузыря.

Показаниями к эндохирургической коррекции служили следующие критерии:

1. Рецидив ПМР 3 степени и выше после многочисленных (3 и более) эндоскопических инъекционных коррекций, с признаками персистирования инфекции мочевыводящих путей и(или) рефлюкс нефропатии.

2. ПМР 4 степени с признаками прогрессирующей рефлюкс-нефропатии, зияющим аперистальтичным дистопированным устьем и коротким интрамуральным отделом

3. Сопутствующей патологией, подразумевающей неэффективность инъекционной коррекции (парауретеральный дивертикул)

4. Обструкция в области уретеровезикального сегмента

К выбору эндовезикального или лапароскопического доступа подходили учитывая следующие параметры:

В случае необходимости резекции дистального отдела мочеточника, наличии парауретерального дивертикула, латерализации аперистальтичного зияющего устья мочеточника считали показанным эндовезикальную уретроцистонеоимплантацию. При локализации устья в пределах треугольника Льето, корректном расположении импланта, подразумевающем необходимость создания дополнительной антирефлюксной защиты мы считали показанным выполнение лапароскопической операции Lich-Gregoir.

Клинико-инструментальная характеристика пациентов в хронологическом порядке, и, соответственно, выполненное оперативное вмешательство представлены в таблице.

Клинико-инструментальная характеристика пациентов

* - уретерогидронефроз.

Описание выполнения лапароскопической операции Lich-Gregoir. (Рис.1)

В положении на спине, под Эндотрахеальным наркозом и перидуральной анестезией, устанавливалось три 5 мм троакара: 1 –область пупочного кольца для оптики, и два манипуляционных, один по среднеключичной линии латерально, другой по средней линии – дистальнее оптического троакара. После наложения карбоксиперитонеума трансперитонеально мобилизовывался дистальный отдел мочеточника от уровня пересечения с подвздошными сосудами до впадения в мочевой пузырь. Серозная оболочка и детрузор рассекались медиально без повреждения слизистой мочевого пузыря, в направлении на 2 и 10 часов условного циферблата в зависимости от стороны поражения (если считать центром условного циферблата уретеро-везикальный сегмент). Мобилизованный дистальный отдел мочеточника укладывался в сформированное ложе. Антирефлюксный механизм формировался наложением детрузорных и серозных узоловых швов над мочеточником. Предоперационное стентирование мочеточника выполнено 3 детям.

При эндовезикальной уретероцистонеоимплантации полость мочевого пузыря заполнялась углекислым газом трансуретрально. (Рис.2)

Под контролем цистоскопа накладывались вентральные фиксирующие мочевой пузырь лигатуры, затем устанавливалось три 5 мм троакара и уретральный катетер Folley. Устье поражённого мочеточника мобилизовывалось окаймляющим разрезом с помощью электрокоагуляции. Путём внутрипузырной тракции, тупым и острым путём, с использованием электрокоагуляции крючком, грасперов эндотупфера и ножниц, мочеточник мобилизовывался на длину, необходимую для формирования адекватного антирефлюксного механизма.

Выбор способа эндовезикальной уретероцистонеоимплантации осуществлялся интраоперационно.

Операция P.-L. выполнена 2 детям: у одного пациента выявлен парауретеральный дивертикул, у другого – инъекционный имплант локализовывался рядом с устьем и вызвал обширную гранулёму. В обоих случаях в процессе резекции патологических образований образовался дефект детрузора, при ушивании которого сформировалась детрузорная площадка, которую было решено использовать при создании антирефлюксного тоннеля. Края слизистой, примыкающие к детрузорной площадке мобилизовывались, мочеточник резецировался, укладывался на детрузор в направлении треугольника Льето, узловыми швами монокрил 6/0 формировалось неоустье. Дефект слизистой ушивался над мочеточником узловыми или непрерывным швами нитью монокрил 4/0. Затем, трансуретрально производилась интубация мочеточника катетером 5 Ch. (Рис.3)

Операция по методике Cohen выполнена остальным 7 детям, и начальный её этап не отличается от операции P.-L. (Рис.4)

После интрапузырной мобилизации мочеточника последний фиксировался к детрузору узловым швом. Затем в медиальном направлении, острым путём (ножницами) и с помощью граспера типа Kelly формировался подслизистый тоннель. В него перемещался мочеточник, резецировался его дистальный отдел. Неоустье формировалось узловыми швами нитью монокрил 4/0-6/0, затем ушивался дефект стенки мочевого пузыря в месте мобилизации мочеточника. Трансуретрально мочеточник интубировался стентирующей трубкой 5-8 Ch, в зависимости от размера мочеточника.

В послеоперационном периоде все дети получали: антибактериальную терапию, кратковременно инфузионную терапию, анальгетики ненаркотического ряда или обезболивание в перидуральное пространство – до 3 суток.

Удаление уретрального катетера определялось купированием признаков макрогематурии, и произошло на 3-7 день после операции. Удаление мочеточниковых интубаторов выполнено на 5-12 сутки после операции. У одного пациента с ПМР 3 степени при выполнении операции Cohen интра и послеоперационная интубация мочеточника не выполнялась. Срок пребывания в стационаре составил от 6 до 18 дней.

Результаты и обсуждение

Конверсий не было.

Интраоперационная кровопотеря не более 50 мл.

Длителность оперативных вмешательств: Операция Лич-Грегуар от 60 до 180 мин, эндовезикальная уретероцистонеоимплантация от 120 до 240 мин.

Осложнения. Интраоперационно, в двух случаях, при глубокой мобилизации мочеточника отмечалось возникновение крабоксиперитонеума, проявлявшегося гиперкапнией, вздутием живота, и уменьшением полости мочевого пузыря. Это потребовало установки перитонеального троакара и ушивания дефекта детрузора в условиях ограниченного операционного объёма.

Во всех случаях, когда операция выполнялась после инъекционной коррекции рефлюкса, макроскопически отмечены изменения, характерные для гранулёмы инородного тела - выраженный рубцово-инфильтративный процесс в области устья, иногда распространявшийся вдоль стенки мочеточника – что технически существенно затрудняло процесс мобилизации мочеточника, потребовало более глубокой его мобилизации и обширной резекции. Изменения тканей по типу гранулёмы инородного тела подтверждены гистологическими исследованиями.

У одного ребёнка с ПМР в удвоенную почку на 1 сутки после операции Лич-Грегуара отмечались явления блока почки. Это пациент, получивший неоднократные инъекционные коррекции, с выраженным парауретеральным рубцовым процессом и ригидными мочеточниками. Осложнение потребовало повторного выполнения лапароскопии и ликвидации одного детрузорного и серозного швов, что привело к купированию признаков острого нарушения пассажа мочи и к рецидиву ПМР.

Обращает на себя внимание низкий уровень интенсивности послеоперационного болевого синдрома: с 4 послеоперационных суток ни один из пациентов не потребовал обезболивания. С 3 послеоперационных суток отмечается желание всех пациентов увеличить свою физическую активность.

Кратковременное транзиторное расширение мочеточника и чашечно-лоханочной системы почки с оперированной стороны без клинической симптоматики и обострения ИМВП отмечены у 4 больных после удаление мочеточниковых стентирующих трубок. У всех детей расширение исчезло на фоне физиотерапии в течение от 7 до 15 суток.

Нахождение пациентов в стационаре определялось длительностью стентирования оперированных мочеточников, которая составила от 7 до 14 дней. В одном случае, когда стентирование мочеточника не выполнялось, пациент выписан на 5 послеоперационные сутки. В своих воззрениях на необходимость длительного дренирования оперированных мочеточников мы опирались на большой опыт открытых операций. Но, учитывая опыт эндохирургических неоимплантаций наших зарубежных коллег, и наше собcтвенное мнение, проявившееся снижением сроков интубации мочеточников у 3 пациентов оперированных последними до 5-7 суток, и единичном опыте безинтубационного ведения – мы считаем возможным уменьшение послеоперационного срока прибывания больных в стационаре по мере накопления опыта [21, 24, 26]. 

Сроки наблюдения превышают 1 год – у 5 человек, 6 мес – у 4 человек.

Рецидив ПМР выявлен у 2 детей:

1) у ребёнка с ПМР в удвоенную почку, многократно коррегированного инъекционным способом, которому выполнена лапароскопическая операция Lich-Gregoir с техническими трудностями (ригидный, рубцово-изменённый мочеточник и выраженный рубцовый перипроцесс) и который с явлениями блока почки был оперирован повторно на 1 послеоперционные сутки - выполнена ликвидация одного детрузорного шва, что, привело к укорочению антирефлюксного тоннеля и рецидиву ПМР.

2) у ребёнка с ПМР и парауретеральным дивертикулом, которому была выполнена операция Politano-Leadbetter с эндовезикальным иссечением дивертикула. Причиной рецидива, по нашему мнению, является имплантация мочеточника в зону с порочной стенкой мочевого пузыря. Выбор методики Cohen, возможно, позволил бы избежать этого осложнения.

У остальных обследованных детей рецидива ПМР, расширения чашечно-лоханочной систем и мочеточников, признаков прогрессирования рефлюкс нефропатии и персистирования ИМВП не выявлено.

У девочки со стенозом мочеточника в уретеровезикальном сегменте отмечено уменьшение размеров мочеточника с 17 до 11 мм и ЧЛС почки с 18 до 12 мм по данным ультразвукового исследования.

Выводы: Эндовидеохирургические операции при патологии уретеровезикального сегмента у детей являются технически доступным, миниинвазивным и эффективным способом коррекции порока, при соблюдении определённых условий:

• показания к лапароскопическому или эндовезикальному доступу должны устанавливаться после комплексной оценки данных анамнеза и результатов обследования с учётом эндоскопической анатомии устья поражённого мочеточника;
• в процессе выполнения оперативного вмешательства необходимо следовать принципам открытой антирефлюксной хирургии;
• техническая подготовка оперирующего хирурга должна соответствовать сложности вмешательства.

Неоднократные инъекционные коррекции ПМР создают существенные технические сложности при выполнении как интравезикальных, так и лапароскопических антирефлюксных операций, вследствие выраженных периуретеральных изменений, затрудняющих мобилизацию мочеточника, а так же изменений дистального отдела мочеточника, требующих обширной резекции в условиях дефицита его длины.

Наиболее эффективным способом эндовезикальной уретероцистонео-имплантации является методика Cohen.

Дальнейшее накопление опыта и совершенствование техники выполнения операций позволит уменьшить их длительность и сократить время пребывания пациентов в стационаре, за счёт уменьшения сроков дренирования мочеточников.

Несомненно, что хотя результаты эндовидеохирургического лечения патологии уретеровезикального сегмента у детей требуют дальнейшего анализа по мере накопления опыта, технология представляется авторам перспективной, вследствие своей малотравматичности и эффективности, сравнимой с традиционными открытыми методиками.